Artritis reumatoide precoz: valoración por imagen
Las radiografías continúan siendo la técnica más utilizada para evaluar el daño articular en la artritis reumatoide precoz. Sin embargo, su baja sensibilidad en la detección de erosiones y la imposibilidad de identificar la sinovitis ha propiciado la introducción de otras modalidades de diagnóstico por imagen, como la ecografía y la resonancia magnética , que permiten la identificación directa de la inflamación sinovial y de las erosiones. La RM tiene la ventaja de permitir el diagnóstico del edema óseo. Se considera como un marcador precoz de inflamación activa y un precursor de la aparición de nuevas erosiones.
Las técnicas de imagen juegan un papel creciente en el diagnóstico en la fase inicial de la enfermedad, denominada artritis reumatoide (AR) de inicio o de reciente comienzo, con una duración de los síntomas inferior a 6 o 12 meses, según los distintos autores.
Radiografía
RadiografíasLas radiografías constituyen la técnica de referencia en la práctica clínica diaria para evaluar el daño articular provocado por la enfermedad. La detección de erosiones en las radiografías representa uno de los criterios de clasificación del American College of Rheumatology (ACR)1 utilizados en el diagnóstico. Sin embargo, el porcentaje de casos con AR precoz en el que se identifican erosiones en las radiografías oscila entre el 8 y el 40%, según las distintas series.
Por otra parte, sólo permite de forma indirecta e insuficiente, mediante la detección de tumefacción de partes blandas periarticulares, valorar la afectación inflamatoria articular. Su carácter de imagen proyeccional, en la que una estructura tridimensional queda representada en dos dimensiones con la consiguiente superposición de estructuras, y el uso de radiación ionizante son otras desventajas bien conocidas de las radiografías.
Pese a sus desventajas, especialmente su baja sensibilidad en la detección precoz del daño articular, las radiografías representan una técnica útil por su bajo coste, fácil disponibilidad y reproducibilidad.
Tomografía computarizada
La introducción de la tecnología multidetectores en la TC ha supuesto un gran avance en el estudio de la patología osteoarticular, al permitir obtener cortes muy finos, de grosor inferior a 1mm, y reconstrucciones en cualquier plano del espacio con la misma calidad que los cortes inicialmente obtenidos.
Existe poca experiencia en la evaluación con TC de pacientes con AR precoz, y la sensibilidad a los cambios en las partes blandas de esta prueba es menor que la de la ecografía y la RM. Sin embargo, su carácter multiplanar y la calidad de la imagen ósea permite detectar con una gran sensibilidad las erosiones óseas. De hecho, se han publicado 2 series, una en la que se comparaban las radiografías, ecografía y RM en la detección de erosiones empleando la TC multidetectores como técnica de referencia, y una segunda en la que se demostraba una alta concordancia entre el volumen de erosiones óseas detectado mediante RM y TC multidetectores.
Resonancia magnética
El papel creciente de la RM en el diagnóstico de la artritis reumatoide precoz es debido a su capacidad de detectar y caracterizar la afectación de la membrana sinovial, así como de identificar las erosiones y los cambios de edema óseo subcondral.
Diagnóstico de sinovitis por resonancia magnética
La RM ha demostrado ser más sensible que la exploración física en la detección de sinovitis, incluso en las pequeñas articulaciones de manos y pies, y también puede detectar sinovitis activa en pacientes sin ninguna alteración analítica, lo que permitiría establecer el diagnóstico de artritis en aquellas situaciones de presentación clínica atípica o no concluyente.
La RM es muy sensible en la detección de edema de la médula ósea o edema óseo. Un hallazgo relativamente inespecífico que también puede observarse en procesos tumorales, infecciosos, traumáticos e isquémicos. Pero que es característico de la afectación articular de la AR, no sólo en su fase precoz. Por una parte, se considera un marcador precoz de inflamación, dada la correlación entre su detección por RM y el aumento de los reactantes de fase aguda.
Por otra parte, en la AR, el edema óseo se correlaciona estrechamente con la presencia de sinovitis. Se considera un precursor de la aparición de erosiones en el seguimiento evolutivo, por lo que puede utilizarse como elemento pronóstico de destrucción articular. En algunas series, se ha demostrado que el edema óseo es raro en ausencia de sinovitis en pacientes con artritis reumatoide precoz. El edema óseo puede darse aislado o asociado a las erosiones.
La mayoría de los autores considera que mientras el edema óseo representaría un estadio potencialmente reversible de inflamación ósea, de osteítis, las erosiones conllevan un daño estructural permanente, con escasa capacidad de regeneración. En este sentido, un reciente estudio preliminar correlaciona la detección de cambios de edema óseo en RM y datos histológicos de piezas quirúrgicas de resección de articulaciones metacarpo-falángicas o interfalángicas de pacientes con AR, demostrando que el edema óseo es causado por un infiltrado inflamatorio en la médula ósea.
Erosiones
La RM es más sensible que las radiografías, y tiene una sensibilidad similar o claramente mayor que la ecografía, según las articulaciones estudiadas, en el diagnóstico de las erosiones. En series de pacientes con AR de inicio, la RM demuestra erosiones en porcentajes que alcanzan más del 70%.
Las erosiones se definen en RM como defectos óseos de localización yuxtaarticular, que deben visualizarse en 2 planos diferentes, con una interrupción de la cortical identificada en al menos 1 plano. Las erosiones tienen la misma señal y captación de contraste que la sinovitis. Para evitar sobreestimar el daño articular, es esencial ser estricto en el empleo de esta definición.
Indicaciones clínicas
Las situaciones clínicas en las que la RM podría estar indicada son las siguientes:
1) Sospecha clínica de artritis con exploración física y/o analítica no definitivas
2) Artritis precoz, con una duración inferior a 6 o 12 meses, no clasificada, para ayudar en el diagnóstico diferencial
3) AR de reciente inicio, especialmente sin erosiones en las radiografías, para establecer el pronóstico y el grado basal de destrucción ósea. En pacientes con sospecha clínica de AR precoz seronegativos y sin erosiones en las radiografías, la RM tiene en el diagnóstico una especificidad de un 78%. Así mismo, tiene una sensibilidad de un 100%. Los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado tienen una especificidad de un 100% y una sensibilidad de un 23%
